市委、市政府：
2022年，玉林市医疗保障局深入贯彻落实市委、市政府有关法治政府建设的决策部署，积极开展和推进法治政府建设工作，围绕建设中国特色社会主义法治体系为目标，我局始终把法治医保建设摆在重要位置，坚持依法行政，依法办事，推动各项工作全面纳入法治轨道，全面落实法治政府建设各项工作。现将玉林市医保局法治政府建设工作情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责
一是加强组织领导，强化基础保障。我局重视并加强法治政府建设工作，主要领导亲自抓部署、抓学习，分管领导、各业务科室、直属单位负责人具体抓落实，全局干部职工积极参与的工作格局，有力保障了依法行政工作的组织领导，切实加强了依法行政的工作力度，为法治政府建设工作提供了强有力的组织保障。二是坚持依法依规决策。严格执行《玉林市医疗保障局重大行政决策管理制度》，在党建工作、意识形态工作、党风廉政建设工作、规范性文件制定、行政执法、经费使用等方面不断规范化。
（二）加强学习习近平法治思想，推进党的二十大精神领会一是将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组、 党支部“三会一课”和干部学习重点内容。开展习近平法治思想专题培训，原文学习《习近平法治思想学习纲要》，深入领会习近平法治思想重大意义、核心要义、精神实质、丰富内涵、实践要求。 二是玉林市医疗保障局党组和全体党员干部以高度的政治责任感和历史使命感，集中深入学习宣传贯彻党的二十大精神，把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，把学习党的二十大精神激发出来的干事创业热情落实到医保工作中，把党的二十大精神贯彻到医疗保障的各个领域、各个方面、各个环节，学用结合，统筹抓好政治学习和业务工作，推动玉林医保工作高质量发展。
（三）落实普法责任，全面推进集中宣传
一是落实“八五”普法规划，深入开展宪法、党内法律法规、民法典、行政处罚法等学习宣传教育，引导机关干部牢固树立法治理念，不断提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力。二是在玉林市医疗保障局网站、“玉林医保”微信公众号和定点医疗机构广泛宣传医保基金监管法律法规政策，转载发布习近平法治思想相关文章，切实增强定点医药机构从业人员和参保人员法治意识，共筑医保基金安全防护线。
（四）依法全面履行部门职责取得较好成效
一是积极推动医保征缴责任压实。居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门共同联合，采用网上缴费、银行缴费等方式进行征缴，我局积极通过新闻媒体、手机短信、发放医保政策宣传手册、微信、网站等多渠道对医保征缴工作进行宣传，提高广大群众参保积极性和政策知晓率，为群众提供更便捷的参保服务。
二是基金监管工作走在全区前列。全力配合国家、自治区飞行检查，联合其他部门开展日常巡查、专项检查等，通过加大检查力度、加密检查频次，有力打击各类欺诈骗保和违规使用医保基金行为，医保基金监管的体制环境、法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围有了明显改善。监管体制机制初步建成，医疗服务行为不断规范，医疗保障基金违规支出的情形有所遏制，取得了好成绩。截至11月，对全市1433家定点医药机构进行100%全覆盖检查，处理违法违规医药机构239家，其中约谈68家，暂停医保1家，解除医保4家，主动公开曝光3例，移交纪检监察机关1家，行政处罚3家，追回医保基金9336.34万元，处罚违约金0.81万元，行政罚款96.92万元。9月7日至今，自治区医保局和我市均分别聘请了第三方机构各开展了1次医保基金飞行检查工作，共检查了定点医疗机构26家，村卫生室2家，医保经办机构1家，因案件申诉和处理还在陆续进行中，目前核定违规使用医保基金共3851.24万元。我市在追回医保基金数额和行政处罚数量上，全区排名第一，基金监管工作走在了全区前列。2022年全区医保年中工作会议上，我市就医保基金监管工作作了经验交流发言。
三是扎实推进医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。一是确保困难群体应保尽保。玉林脱贫人口应参保人数540770人，已参保率100%； 监测对象应参保44169人，已参保率100%。二是落实医疗救助政策，做好困难群众脱困解困工作。将所有建档立卡贫困户、脱贫监测户、边缘户纳入医疗救助范围，将医疗救助政策纳入“一站式”即时结算服务范畴。截至11月，334051名城乡困难群众获得城乡居民医疗保险参保补贴7208.63万元，医疗救助529691人次，基金支出11172.64万元。医疗救助基金总支出18381.27万元。三是强化依申请医疗救助政策落实。玉林市八个县（市、区）已全部出台依申请医疗救助工作方案，并公布办理流程。截至目前，享受依申请医疗救助共276人次，救助金额共84.4万元。四是强化医疗费用监测推送。及时推送监测年内医疗费用负担在5000元以上的脱贫人口和监测对象共85237人给同级相关职能部门，实现对风险点的早发现和早帮扶。
四是DRG支付方式改革工作成效显著。一是DRG付费住院定点医疗机构全覆盖。2022年1月起，我市有住院治疗的209家定点医疗机构（含精神病医院）全部100%实行了DRG付费实际结算工作，医保基金覆盖率由2021年的57.26%提高至今年的94%。今年7月国家DRG付费调研评估各市情况，得分排全区第二，DRG付费方式改革工作走在了全区前列。二是住院次均费用持续下降。相较于传统的医保按项目付费，DRG“打包”支付方式，迫使医院主动控制成本、调整费用结构、减少超支。2022年1-9月二三级医疗机构住院次均费用为8996.57元，比去年同期下降8%，比实行DRG付费方式改革前的2020年下降32.44%，是全区次均费用最低、下降幅度最大的地市之一，切实有效缓解了群众“看病贵、看病难”问题。
五是医保制度体系不断完善。一是基本医疗保险实现市级统筹，同病同治同待遇。二是支持商业健康保险发展。按照“政府引导、全民准入、普惠保障、商业运作”的原则，普惠型商业补充医疗保险“玉惠保”项目落地，保障医保目录外用药大额支出，补齐了我市多层次医疗保障体系中商业健康保险短板，增进民生福祉。三是完善多层次医疗保障，持续做好大病保险工作。截至11月底，职工大额补充医疗费用统筹已赔付6122人次，金额2854.14万元。城乡居民大病保险赔付425379件（人次），赔付金额59153.28万元，其中脱贫人员赔付215745件（人次），赔付金额18732.86万元。
（三）完善依法行政制度体系，推进行政决策科学化、民主化、法治化
一是高度重视规范性文件管理工作。认真落实《广西壮族自治区行政规范性文件制定程序规定》、《广西壮族自治区行政规范性文件备案审查规定》等相关文件的要求，以我局名义印发或者牵头印发的规范性文件，严格按照调研反复论证、公开征求听取意见、集体讨论决定、合法性审核程序制定。二是严格落实法律顾问制度。我局聘请了法律顾问，制定了法律顾问工作制度，让法律顾问适时参与到诉讼、合同审查以及重大决策工作中，充分发挥法律顾问专业优势，借助“外脑”解决疑难问题。有效预防行政违法行为的发生，进一步提升法治思维的应用、化解矛盾、提高行政决策的能力。
（四）开展严格规范公正文明执法
一是加强行政执法队伍和制度建设。积极组织工作人员参加执法考试，确保执法人员持证上岗；执法人员按要求配备执法记录设备。二是严格执行行政执法监督制度。重点加大医保基金的监管力度，按照《玉林市医疗保障行政执法公示实施办法》等制度，主动将单位执法主体、执法人员名单、执法依据、随机抽查清单、执法程序、救济途径等在我局网站上进行了公示，确保行政执法的合法性、适当性。
（五）强化对行政权力的制约和监督，依法有效化解社会矛盾纠纷
一是全面推进政务公开工作。根据职能及时在部门网站上更新政府信息公开目录、公开指南，并按照要求将主动公开的文件、信息材料等在时限内完成公开。二是严格贯彻落实“双公示”制度。我局已经在全区综合行政执法管理监督信息系统上录入执法人员信息，方便行政相对人查阅、监督行政检查、行政处罚结果和公示情况。三是积极化解社会矛盾纠纷。制定了《玉林市医疗保障局关于规范玉林市医疗保障信访工作的通知》，坚持摸清影响社会和谐稳定的风险隐患，及时办结来信、网上信访，全市医疗保障系统未发生影响社会稳定的医疗保障矛盾纠纷。
二、存在的问题
市医保局法治政府建设工作在市委、市政府的正确领导下， 虽然取得了一定的成效，但与法治政府建设的要求还有较大差 距，还存在一些问题和不足：一是个别干部重视不够，法治思维 和法律意识还不够强。二是法治政府的监督制度还不健全，还一定程度存在行政行为不够规范的情况。 三是医疗保障执法力量薄弱。目前，我局及医保中心实际从事执法岗位的在编人员仅有3人，执法人员紧缺且医保执法人员既要有医疗卫生等方面的专业知识，又要有法律、财务等方面的专业知识，每年面对数亿元医保基金检查，显得力不从心。
三、下一步工作计划
（一）增强干部职工法治意识、法治水平。一是把学习贯彻党的二十大精神与习近平法治思想结合起来，与贯彻落实习近平总书记关于应急管理重要论述精神有机结合起来，引导全局干部职工深入学、反复学、系统学，深刻领会核心要义和思想精髓。二是开展法律知识培训。通过网络学习、法制讲座等形式，组织学习宪法、民法典、通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识；定期组织行政执法人员参加通用法律知识培训、专门法律知识轮训和新出台的法律法规专题培训，提高干部职工的法治意识、提升我局执法队伍依法行政能力和执法办案水平。
（二）继续加大打击力度，确保基金安全运行。持续加强对医药机构的监督管理，加大对医药机构违规、违法行为的处罚力度，严厉打击医疗机构各种违规违法行为，对违反法律法规的，移交卫生、市场监管等部门处理，情节严重的移交司法部门追究刑事责任，形成高压态势，确保医保基金安全运行。
玉林市医疗保障局
2023年2月2日
公开属性：主动公开
抄送：市委依法治市办公室
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