为认真贯彻落实国务院、自治区政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，提升医保基金监管效能，保障执法公平、公正、公开，进一步推动我局“双随机、一公开”监管抽查检查规范化，根据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《广西壮族自治区人民政府关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见 》（桂政发〔2019〕42号）及《广西壮族自治区医疗保障局关于印发医保基金监督检查“双随机、一公开”机制的通知》精神，特制订本抽查工作指引。
一、抽查事项
医疗保障基金使用监督检查
二、检查内容
（一）医疗保障基金使用监督检查
对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展监督检查。
三、检查依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》第77条
县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
（二）《中华人民共和国社会保险法》第79条
社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：1、查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；2、询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；3、对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》第22条
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
（四）《医疗保障基金使用监督管理条例》第25条
医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
（五）《医疗保障基金使用监督管理条例》第27条
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
1.进入现场检查；
2.询问有关人员；
3.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
4.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
5.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
6.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
7.法律、法规规定的其他措施。
（六）《医疗保障基金使用监督管理条例》第29条
开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
四、检查方法
开展医疗保障基金使用监督现场检查的，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
检查结束后，应当及时如实填写现场检查记录表。检查记录表应当由被检查对象法定代表人、负责人，或者经法定代表人、负责人授权的相关责任人员签字或盖章确认。无法取得签字或者盖章的，检查人员应当注明原因，必要时可邀请相关人员签字见证。
五、检查结果认定
检查结果的类型包括：未发现问题、发现问题待后续处理、发现问题已责令改正、不配合检查情节严重。
（一）通过对此次抽查所匹配的抽查事项的检查，未发现违反本指引所列法律法规的，可认定为“未发现问题”。
（二）对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，不能通过指导、提示、告诫等方式现场纠正，需进一步调查处理的，可认定为“发现问题待后续处理”。经进一步调查确定没有问题的，将检查结果修改为“未发现问题”。经进一步调查，确实存在违反本指引所列法律法规的行为，且通过立案调查等方式进行了处理的，检查结果不变。
（三）对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，通过指导、提示、告诫等方式要求企业当场改正，且已当场改正的，可认定为“发现问题已责令改正”。
（四）有以下情形之一的，可认定为“不配合检查情节严重”：
1.拒绝检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所的；
2.拒绝向检查人员或其委托的专业机构提供相关材料的；
3.其他阻挠、妨碍检查工作的行为，致使检查工作无法正常进行的。
六、检查结果公示
检查完毕后，按照“谁抽查、谁公示，谁检查、谁录入”的原则，检查结果应当在检查完成之日起20个工作日内，通过 广西“双随机、一公开”监管平台及时向社会公开，接受社会监督。
玉林市医疗保障局
2021年8月10日
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