玉林市医疗保障局 玉林市卫生健康委员会
关于进一步规范定点医疗机构住院管理和医保费用监管的通知
玉市医保发〔2022〕8号
各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，玉东新区社会事务局，市直各定点医疗机构：
为进一步规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，控制医疗费用不合理增长，减少医保患者医疗费用负担，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和广西壮族自治区卫生健康委员会等八部门《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施意见的通知》（桂卫医发〔2021〕7号）的精神,现将有关事项通知如下:
一、明确和细化各病种诊疗规范，促进合理治疗
（一）部分病种非住院指征，属于轻症的应在门诊治疗（详见附件）。
（二）卫健部门适时增补调整非住院指征，并及时通知医保定点医疗机构执行。
二、加强对纳入医保范围的医疗行为和医保费用监管，促进医疗机构持续提高医疗行为合理性
加强医疗行为管理、完善诊疗规范体系。医疗机构要严格落实医疗管理的主体责任，按照国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等开展诊疗工作。医务人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。各级医保定点机构应规范医保患者住院管理，除急危重症患者直接收治入院外，其他患者住院必须有门诊病历(包括病历记录、门诊诊断、入院依据)。严格掌握住院患者入院指征，不随意降低住院指征，避免轻症住院、挂床住院、体检住院、分解住院等违规情况。定点医疗机构对达不到住院指征的参保患者，须做好门诊治疗服务，耐心向患者做好医疗专业和医保政策解释工作。因参保患者要求住院治疗但未达到住院指征、参保患者自愿自费住院的，住院费用医保基金不予支付。医保部门对日常审核和抽检中发现的违规医疗费用予以拒付；对于多次违规整改不力的定点医疗机构，按医保协议规定予以拒付。
三、建立医疗行为监管长效机制，强化责任追究和联动问责
建立多元化、多层次、多维度的监管责任体系，将医疗行为纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗卫生行业综合监督、医师定期考核等日常工作。探索建立重点监控目录和超常预警制度，对违规医疗行为进行重点监控。对不合理的医疗行为及时预警并纠正。及时查处违法违规行为。建立违规医疗行为的责任追究和问责机制。建立健全依法联合惩戒体系，采取医疗机构自查自纠、主管部门监督检查、飞行检查、随机抽查等方式进行监督管理。积极开展联合检查、联合执法、联合惩戒、联合督查，推进综合监管结果统筹运用，实现“一处违法，处处受限”。对违反有关规定的医疗机构和人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评、暂停执业，直至吊销执业证书，情节严重的依法依规追究相关责任。对问题严重、多发或医保违规性质恶劣、涉案金额较大的医疗机构，要严肃追究医疗机构有关负责人的领导责任。对医疗机构医保违规问题严重且监管不力的，追究相关部门负责人的责任。
各县（市、区）医保局、卫生健康局要加强组织领导和督促指导，将规范医疗行为和医保费用监管作为民生领域重点工作内容，与深化医药卫生体制改革同步推进。
附件：部分病种非住院指征
玉林市医疗保障局 玉林市卫生健康委员会
2022年2月14日
附件
部分病种非住院指征
一、小损伤类(无并发症)
小面积擦伤(小于5cm2)、小血肿(小于10ml，头颅和颜面部除外)、轻度软组织挫伤(未排除胸腹脏器损伤除外)、X 线或 CT 检查排除骨折及肌腱韧带损伤的脚扭伤、腰扭伤，I 度及轻 II 度烧、烫伤(小儿面积大于2%，成人面积大于 5%及颜面部除外)。
二、小手术类
单纯的脂肪瘤(少于3个或直径之和小于5cm)、腱鞘囊肿(腘窝、腕部和坐骨结节囊肿除外)、纤维瘤(大于3cm、乳腺包块除外)、皮脂腺囊肿（引起器官畸形的皮脂腺囊除外）等体表肿块（10岁以下的儿童除外）。可结合现行日间手术政策确定是否适合使用日间手术进行医保支付。
三、皮肤病类
无并发症的一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎、疥疮。
四、呼吸系统疾病
无并发症或合并症的急性上呼吸道感染（婴幼儿、60岁以上有基础疾病的老年人除外）等，慢性支气管炎缓解期。
五、消化系统疾病
慢性胃炎(门诊规范治疗2周以上病情无缓解除外)轻度幽门杆菌感染，一般腹泻、慢性结肠炎或慢性直肠炎（门诊规范治疗2周以上病情无缓解除外)、急性胃肠炎(无水电解质及酸碱失衡，合并妊娠及其他系统疾病或器官功能损害或门诊治疗无好转除外)，慢性脂肪肝、酒精肝、慢性乙肝(有影像检查提示肝形态改变、肝结节除外；有肝功能损害或并发症除外)。
六、肛肠科疾病
无需手术治疗的内外痔和肛裂(合并感染及大出血、中度以上贫血;血栓性外痔或嵌顿性痔的病人，并发有肛门局部剧烈疼痛除外)。
七、五官科类
鼻炎(需手术治疗除外)、非手术治疗的鼻窦炎（难治性鼻窦炎、有并发症的急性鼻窦炎除外）、慢性咽喉炎、结膜炎（婴儿超级结膜炎除外）、外耳道炎（耳廓软骨膜炎等并发症的外耳道炎除外）、中耳炎(婴幼儿和需手术治疗除外);单纯口腔感染(合并相关并发症除外)、牙周炎、龋病、睑板腺囊肿(睑西德马克腺)。
八、沁尿生殖系统疾病
一般性尿道炎、阴道炎(急性化脓性阴道炎除外)、滴虫性或霉菌性阴道炎、慢性盆腔性疾病(输卵管堵塞、急性期发作除外)、一般慢性宫颈炎（带下量多、有接触性出血，严重影响生活质量，需进行宫颈射频消融术治疗的除外)、包皮过长（14周岁以下除外）、非反复发作且门诊规范治疗后效果不佳的尿路感染(全身感染患者除外)、前列腺增生（中、重度和需手术治疗除外）、肾结石(肾绞痛和需手术治疗及施行体外碎石术除外)。
九、运动系统疾病
一般性腰痛、骨质增生、颈和腰椎间盘突出、颈椎病(有神经、血管压迫及功能性障碍、手术指征除外);肩周炎（在门诊治疗1周后未见好转，或急性期疼痛明显，影响日常生活的除外)、风湿性关节炎(无功能障碍),腱鞘炎(需手术治疗的除外)。
十、恶性肿瘤稳定期
恶性肿瘤稳定期(重症支持治疗和恶性肿瘤维持抗肿瘤治疗包括化学治疗、内分泌治疗、抗血管治疗、免疫治疗、靶向治疗、癌痛治疗及严重后遗症如淋巴水肿、放射性直肠炎、放射性膀胱炎等除外)
十一、心血管系统
脑动脉硬化、退行性脑萎缩(无脑功能障碍症状)、无并发症或合并症的脑动脉硬化（但伴有明显头痛头晕等症状，严重影响日常工作生活的除外）、高脂血症、无并发症或合并症的高血压病（无并发症或合并症，但伴有明显头痛头晕等症状，严重影响日常工作生活的除外)。
十二、神经系统
无合并症的面瘫（无合并症的非急性期(14天后)除外）、慢性偏头痛、慢性三叉神经痛。
公开属性：主动公开
抄送：玉林市医疗保障服务中心
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