玉市医保发〔2019〕8号

 各县（市、区）医疗保障局，玉林市各二级（县级）及以上医保定点公立医疗机构：

为进一步优化我市建档立卡贫困户基本医疗保险门诊特殊慢性病经办服务，扎实做好我市医保扶贫工作，根据《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫若干措施的通知》（桂医保发〔2019〕14号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25号）规定，现将《玉林市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病管理经办规程》印发你们，请认真贯彻执行。

玉林市医疗保障局

                                                       2019年6月18日

公开属性：主动公开

玉林市建档立卡贫困人口基本医疗保险门诊特殊慢性病管理经办规程

为优化建档立卡人员门诊慢性病的申报、认定、审核流程，根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》（桂政办发〔2018〕133号）、《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫若干措施的通知》（桂医保发〔2019〕14号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25号）和《玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性经办规程（暂行）》的要求，特制定本规程。

一、认定机构

玉林市二级（县级）及以上医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

二、认定对象

参加城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的全市建档立卡贫困人口。

三、经办规程

（一）建立门诊特殊慢性病申报专责部门。具备门诊特殊慢性病认定资格的定点医疗机构须单独设置一个管理基本医疗保险门诊特殊慢性病工作的部门，并制定流程，做到审核、认定、申报整个过程均有专人负责，同时加强院内宣传，门诊特殊慢性病政策相关岗位职工要人人知晓。

(二)实行先享受待遇,后备案制度。对建档立卡贫困人员患有《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的29种疾病，由二级（县级）及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师，按医学诊疗规范和诊断标准进行认定，并将认定的信息录入医疗保险信息系统，患者即可享受相应的医疗保障待遇，在患者提供材料齐全的情况下应当日办结，医保部门委托医疗机构打印门诊特殊慢性病证，并加盖医疗机构医务专用章。定点医疗机构对建档立卡贫困人员认定门诊特殊慢性病的申报认定材料（《玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》、疾病证明书）要单独记录保存备查。各级医保部门要积极推进医疗保障信息系统改造，增加定点医疗机构录入相关信息功能。

（三）简化程序，取消备案材料。

1.定点医疗机构每月将认定为门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人员汇总名单（附件1）、疾病诊断证明书和《玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》(附件2)加盖公章后，报送辖区医疗保险经办机构备案，不再需要提供其他材料。

2. 对于符合29种门诊特殊慢性病的建档立卡患者，认定机构在办理认定手续时，患者提交的其他二级及以上医院就诊的病历资料予以认可，不需要做重复的诊疗及检查。

 (四)下沉服务。通过发挥医联体作用，关口前移，各县（市、区）组织具有资质的二级（县级）定点医疗机构人员下沉基层，为老百姓提供门诊特殊慢性病诊断确认服务。家庭医生和贫困户帮扶人员要做好门诊特殊慢性病患者政策宣传和摸底工作，确保建档立卡贫困患者及时申请并获得医保门诊特殊慢性病报销待遇。

四、加强监督,确保基金安全。

各级医疗保障管理部门要加强事后监管, 每季度都要抽查、巡检，将建档立卡贫困人员门诊慢性病申办工作纳入定点医疗机构定点服务协议管理和考核。对不符合认定条件的人员按程序取消门慢待遇,并拒付定点医疗机构相关费用；对认定工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师按规定严肃处理。

五、其他

本规程从印发之日起实施。

附件：1.建档立卡贫困人口基本医疗保险门诊特殊慢性病申报人员汇总名单

      2.玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表