玉林市医疗保障局关于印发《玉林市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则（试行）》的通知

玉市医保发〔2026〕2号

各县(市、区)医保局，市卫生健康委，市医保中心，各有关医疗机构：

为进一步深化我市医保支付方式改革，规范DRG付费管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员权益，根据国家医疗保障局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）及《自治区医保局关于做好基本医疗保险DRG付费相关工作的通知》精神，现将《玉林市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。文件执行过程中如遇新情况、新问题，请及时向市医保局反馈。

                          玉林市医疗保障局

                            2026年1月28日

（此件公开发布）

玉林市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则（试行）

  第一章 总则

      第一条 制定依据

    为贯彻落实国家医疗保障局关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知（医保发〔2025〕18号）和《自治区医保局关于做好基本医疗保险DRG付费相关工作的通知》，深化医保支付方式改革，规范经办管理，提高基金使用效率，保障参保人员权益，结合玉林市实际，修订本实施细则。

第二条 适用范围

     职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构发生的住院病例，纳入疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理。

第三题 基本原则

    遵循“总额预算、分类管理、按月预付、权重（权重）计算、质量考核、年终清算”原则。实行全区统一分组、统一病组权重，本市统一预决算、统一结算办法。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，激励与约束并重，引导医疗资源合理配置，促进医疗服务高质量发展。

第二章 组织管理与工作机制

第四条 经办机构职责与流程制定

市医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）应履行以下核心管理职责，并制定、公开相应的标准化工作流程：

（一）制定并组织实施DRG付费的月度预付流程，明确拨付计算、数据核对、资金划拨等环节的时限与标准。

（二）制定并组织实施DRG付费的年度预算编制与核定流程，确保预算编制科学、程序规范、公开透明。

（三）制定并组织实施DRG付费的月度结算流程与年度或季度清算流程，涵盖数据申报、审核、计算、拨付（或追回）及结果反馈全周期。

（四）制定并组织实施特例单议的申报、评审、确认与结算流程，确保疑难重症病例支付的公平合理。

（五）负责组织医保经办机构与定点医疗机构之间的常态化协商谈判与沟通，及时解决实施中的问题。

第五条 管理流程

建立“计划－实施－检查－处理”的持续改进管理闭环，定期评估DRG付费运行状况，识别问题，优化流程，提升经办管理效能。

 第三章 医保结算清单质量管理与运用

第六条 清单数据主体责任

    定点医疗机构是医保结算清单数据质量的第一责任主体。应建立院内多部门如临床、病案、编码、医保、财务、信息等协同管理机制，明确岗位职责，确保清单填报准确、规范、完整。

第七条 清单数据采集与校验

（一）定点医疗机构必须按照国家及自治区统一的医保结算清单填写规范和医保信息业务编码标准，通过信息系统自动集成清单数据。

（二）定点医疗机构必须按要求在规定时间内完成医保结算清单的上传。未按时上传或上传清单不符合要求的病例，经办机构可不予纳入当期结算，并有权根据实际情况要求定点医疗机构重新上传审核。因医疗机构原因导致重新上传的，相关责任由医疗机构承担。

（三）医保结算清单的上传及时性、完整性、准确性纳入定点医疗机构年度服务协议考核范围。

（四）实施清单数据前置质控，部署逻辑校验规则。未通过校验的清单不得上传，需经医疗机构修正后方可重新提交。经办机构应动态维护和优化前置质控规则。

第八条 清单数据审核与核查

（一）智能审核：经办机构利用规则引擎对上传清单进行批量自动化审核，筛查不规范上传数据。

（二）人工审核：对智能审核疑点、高编高靠风险病组、极高／极低值病例等进行重点人工复核。

（三）现场核查：结合数据分析与投诉举报，对问题线索开展专项或日常现场核查，核查重点包括主要诊断与手术操作选择的合理性、编码准确性等。

（四）建立核查结果的反馈、申诉与整改闭环管理机制。

第九条 清单数据应用

医保结算清单数据是DRG分组、预算编制、结算清算、审核核查、绩效评价的核心依据。清单质量评价结果与定点医疗机构的年度考核、清算拨付挂钩。

第四章 预算管理

第十条 预算编制原则

遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制年度医保基金支出预算。支出预算增幅原则上不高于收入预算增幅。

第十一条 DRG付费总额预算编制流程

（一）确定基金支出总额：在年度医保基金支出总预算内，分别确定职工医保和居民医保用于住院服务的统筹基金支出预算。

（二）核定DRG付费预算：住院基金预算扣除按床日付费、项目付费等其他住院支付方式预算及预留金后，形成DRG付费年度预算支出总额。

（三）实行分类预算管理：对DRG病组实施分类预算管理。根据历史数据与基金使用导向，将病组划分为非控组、管控组、目控组等类别，并对不同类别病组的年度总权重（权重）实行总量管控和差异化调节政策，引导医疗机构优化病例结构。

（四）公开预算信息：经办机构应将年度DRG付费预算总额、分类病组的预算权重（权重）及测算依据等向定点医疗机构公开。

第十二条 预算执行与调整

（一）年度DRG预算总额公布后，原则上不予调整。遇重大政策变化、突发公共卫生事件等特殊情况需调整的，按程序报批。

（二）建立预算动态监测机制。每月分析预算执行情况，对费用增长异常、权重完成进度过快的病组或医疗机构进行预警和干预。

（三）年中可根据实际运行情况，在保持总预算和总权重不变的前提下，对各类病组间的预算权重进行适度、有序的调剂，调剂幅度原则上不超过20％。

第五章 购买服务总量与病组管理

第十三条 分组与权重

（一）统一执行国家及自治区颁布的CHS－DRG分组方案与权重。

（二）市级医保经办机构根据国家和自治区方案，结合本地实施细则要求，落实病组管理，调整支付方式、结算规则、调节机制及管理流程。

第十四条 病例类型与结算

（一）正常病例：按所属DRG组基准权重结算。

（二）极高值病例（费用极高病例）：指能正确入组DRG分组，但实际费用显著高于对应DRG支付标准的住院病例。识别与管理规则如下：

1．排除范围：除QY组、0000组及不稳定病组的病例外，选取当期全市各定点医疗机构所有符合DRG结算条件的住院病例。

2．识别标准：

    计算每例病例的费用偏离值（计算公式：每DRG病例的实际费用÷对应DRG支付标准）。按费用偏离值从高到低排序，取排序前3％的病例（病例数计算采用四舍五入保留整数）。前3％的比例可基于当期全市各定点医疗机构符合DRG结算住院病例的整体偏离值分布情况（如平均偏离值或标准差）进行调整，具体调整事项由市级医疗保障部门依据数据分析确定。

3．管理方式：医疗机构可从中选取病情复杂、资源消耗合理的病例申报特例单议，审核通过后按议定结果补偿，未通过或未申报的按原病组结算。医保经办机构可根据基金实际使用情况，在特例单议中优先补偿审核通过的极高值病例，最高不超过按项目付费。

（三）极低值病例（费用极低病例）：指能正确入组DRG分组，但实际费用显著低于对应DRG支付标准的住院病例。识别与管理规则如下：

1．排除范围：除QY组、0000组及不稳定病组的病例外，筛选当期全市各定点医疗机构符合DRG结算的全部住院病例。

2．识别标准：

计算每例病例的费用偏离值（计算公式：每DRG病例的实际费用÷对应DRG支付标准）。

对排除后的病例，直接筛选出费用偏离值＜0.6的病例，纳入费用极低病例管理。

3．管理方式：实行最高支付额度不超过按项目付费计算的金额。

（四）不稳定病组病例（含无权重组）：组内病例数＜5例或CV＞1，可按项目付费或组织专家评议确定支付标准。

（五）歧义组（QY）病例及空白组（0000）病例（非正常入组病例）：初始拨付按一定比例折算，后续经专家论证后确定最终支付额。

（六）长期住院病例（住院超60天病例）：住院时间超过60天的长期住院病例（按床日或床日点数付费除外），由定点医疗机构申请，纳入特例单议管理。未按要求申报的病例年终清算时不予支付。经办机构可结合本地实际，在总额预算的基础上可将其折算成权重付费，最高不超过按项目付费。

（七）核实未完成治疗（未按既定诊疗方案完成核心治疗）、仅检查无治疗（住院期间未实施与主要诊断相关的针对性治疗措施，仅开展检查项目），原则上按不高于29%的比例支付。

（八）清算时仍未上传医保结算清单的病例医保不予支付。

第十五条 差异系数管理

实施医保服务质量差异系数。医疗机构当年的质量差异系数，依据其上一年度的医保服务质量考核结果确定。次年清算时，可根据当年实际服务质量重新核算并应用于当年度的结算或清算。

    第六章 结算与清算管理

第十六条 月度预付

（一）拨付公式：月度拨付金额 ＝∑［（病组病例总权重×质量差异系数）－扣除权重＋补偿权重］×月度预付费率－个人负担部分－审核扣款。

（二）月度预算费率根据年度预算总额和预期总权重测算。

（三）预拨比例可根据医疗机构信用等级、基金运行情况等因素确定。

第十七条 年度清算

（一）清算原则：结合预算执行、服务质量考核、当期总权重、当期实际费率等因素进行清算。

（二）清算公式：清算金额 ＝ ∑（病组当期总权重（含补偿或扣除权重）×当期实际费率）－年度内已预付总额 － 个人负担部分－其他基金支付部分－年度考核扣除费用。

（三）当期实际费率：根据当期DRG付费基金实际支出预算（扣除特例单议等专项支出）与当期各病组实际发生的总权重计算，当实际发生总权重大于预计购买总权重时可根据时间情况对该病组的费率进行调减。

（四）结余留用与合理超支分担：定点医疗机构年度清算结余率（结余金额／DRG结算总金额）在规定比例以内的部分，原则上留用；超过规定比例的超支部分，由医保基金与医疗机构按约定比例分担。

（五）质量系数应用：年终清算时，依据年度服务质量考核结果，对医疗机构应用最终的质量差异系数进行清算。

（六）激励约束机制：建立单个病例＂结余留用、超支分担＂激励约束机制，对于正常病例实行＂结余留用、超支分担＂。医保经办机构可根据当年的基金结余情况动态调整＂结余留用、超支分担＂比例，调整幅度原则上不超过30%。

（1）结余病例（R＜1）分级留用比例：

    R： 指费用偏离值（计算公式：每DRG病例的实际费用÷对应DRG支付标准）

结余病例最终支付额 ＝ 病例实际费用 ＋ （DRG支付标准 － 病例实际费用） × 结余留用比例。

    表1：医院结余留用的比例

（2）超支病例（R＞1）分级分担比例：

     R： 指费用偏离值

    超支病例最终支付额 ＝ DRG支付标准 ＋ （病例实际费用 － DRG支付标准） × 医保超支分担比例。

    表2：医保分担超支的比例

第十八条 特例单议

经办机构按照制定的流程，规范开展特例单议工作。由医疗机构提交申请，经办机构通过“智能评审+人工抽查”的方式组织评审，评审结果作为结算依据。整组单议、歧义组病例以及住院超60天的病例，月度结算按其实际发生费用折算成权重的60%预支付，特例单议结束后按补偿或者不补偿进行清算。特例单议总费用应控制在DRG年度预算的一定比例内。

    第七章 医疗服务质量管理与考核

第十九条 质量管理要求

定点医疗机构应严格遵循诊疗规范，确保医疗安全与质量。不得出现分解住院、低标准住院、高编高套、推诿重症患者等行为。

第二十条 考核评价体系

经办机构建立覆盖运行效率、医疗质量、费用控制、行为规范、患者满意度、清单质量等多维度的DRG付费绩效考核评价体系。主要指标包括但不限于：

1．时间消耗指数、费用消耗指数

2．医保结算清单质量（主要诊断选择准确率、编码准确率、上传及时率等）

3．参保人员个人负担比例

4．患者满意度调查结果

第二十一条 考核结果运用

清算考核结果与定点医疗机构的清算金额、质量差异系数、预留金返还、协议续签等直接挂钩。对考核优秀的给予激励，对存在严重问题的予以约谈、通报、扣减结算资金直至暂停协议。

 第八章 审核、核查与争议处理

第二十二条 审核核查机制

建立健全以“智能审核为初筛、人工审核为重点、现场核查为补充”的常态化审核核查机制。运用大数据分析，对异常数据、可疑行为进行精准监测和查处。

第二十三条 争议处理

医疗机构对审核、核查、考核、清算结果有异议的，可在规定时限内向经办机构提出申诉。经办机构应组织复核或专家评议，并及时反馈处理结果。对复核结果仍有争议的，可按协议约定或法律法规途径解决。

 第九章 附则

 第二十四条 施行日期

本细则自2026年1月1日起施行，试行期1年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准，原有相关文件同时废止。国家或自治区有相关规定的从其规定。