玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法解读

玉林市人力资源和社会保障局

《玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法》（以下简称办法），已经印发并于2018年1月1日起施行。现就办法的立法背景及主要内容简要介绍如下：

一、办法的立法背景

目前，我市职工大额医疗费用统筹基金年结余较大，剔除正常大额医疗费用支出和医疗困难补助基金支出，三年平均当期结余接近70%，截止至2017年10月滚存结余1.42亿元，滚存结余是当期收入约5倍。结合基金收支情况，为进一步健全和完善我市城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员的医疗费用负担，考虑取消原有困难补助基金（《玉林市城镇职工医疗困难补助基金管理办法》（玉市人社发〔2013〕61号），提取建立职工大额补充医疗费用统筹基金，让参保职工享受更合理的医疗保障。根据《广西壮族自治区人民政府关于印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》（桂政发〔2017〕16号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕33号），结合我市实际情况，市人社局和市财政局联合草拟了《玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法》（以下简称办法）。

二、办法的制定过程

按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕33号）第七条第（二）项规定：“大额医疗费用统筹资金当年有结余的，可对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销，再次报销起付标准和报销比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定” ，市人社局会同市财政局，经过调研和测算，结合我市实际，起草了办法。办法于2017年11月28日征求了市审计局、市法制办、各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政等部门的意见。其中市法制办提出了修改意见，其他单位无修改意见，我局采纳市法制办的意见按规范性文件出台程序补充完善程序，于2017年12月7日在社会保险信息网征求了公众意见，公众逾期没有提出修改意见；根据规定，我局于2017年12月20日召开了专家论证会，听取有关专家对办法的意见。并根据专家意见进行了修改完善。2017年12月28日，办法正式印发，并于2018年1月1日起开始施行。

三、办法的主要内容

（一）筹资标准

职工大额补充医疗费用统筹基金筹资来源主要是从职工大额医疗费用统筹基金每年结余和滚存结余中提取建立。从《职工大额医疗费用统筹收支统计表中》可分析，2014—2016年，我市职工大额医疗费用统筹基金每年结余较高，历年累计结余1.42亿元，2016年职工大额医疗基金收入2642.01万元，支出职工大额报销费用384万元，当期结余2258万元，结余率85%，又从职工大额医疗费用结余部分提取困难补助资金540万元后仍结余1717万元，结余率64%，当期结余基金闲置较多。根据以上基金运行情况，考虑取消困难补助基金，提取建立职工大额补充医疗费用统筹基金，更合理利用基金减轻参保职工医疗费用负担。

根据2016年我市职工住院报销情况，单次住院个人负担6000元以上共5248人，超出起付线费进入职工大额补充医疗费用统筹范围费用9167万元，按照计算公式（职工大额补充医疗费用统筹报销金额=住院总金额-基本医疗统筹报销-公务员补助-职工大额医疗费用统筹-职工医保个人账户支付部分金额-起付线后大于0的金额。）测算出可在商业保险公司报销2635万元，按我市近年医疗费用年均增长10%计算，预计2018年可报销医疗费用2861万元；按商业保险公司4%管理成本和2%盈利率测算（参考梧州市、河池市职工大病保险商业保险公司管理成本和盈利率进行测算，其中梧州市大病保险的管理成本计提9%，盈亏率为5%，河池市双保险的管理成本计提4%，盈亏率2%。），预计2018年职工大额补充医疗费用统筹运营总费用为3033万元；预测2018年我市参加职工医疗保险总人数为38.60万人，因此需人均筹资79元，以此数据为参照，设定2018年开展职工大额补充医疗费用统筹人均筹资额度不高于80元。

（二）报销起付线

职工单次住院报销起付线为6000元，占2016年玉林市在岗职工年平均工资52771元的12%，在职工可以承受范围。

2016年玉林市职工单次住院个人负担6000元以上的共计5248人次，据测算如果建立职工大额补充医疗费用统筹在商业保险机构可报销总费用达2635万元，医疗费总体报销比例提高约10个百分点；

当前我市职工基本医疗保险最高支付限额为上年度城镇在岗职工年平均工资的6倍（2016年为281076元，2017年为329898元），即2016年职工住院报销医疗费用超过281076元后才能进入职工大额医疗费用统筹支付范围，“门槛”过高，2016年仅有58人次进入职工大额医疗费用统筹范围，仅有1044人次进入困难补助医疗报销范围，而建立职工大额补充医疗费用统筹后，按照起付线6000元、单次住院最高支付限额3万元测算，当个人支付的住院费用超过6000元，既可进入报销范围，有5248人次可享受报销待遇，平均报销比例提高10%，比困难补助医疗统筹增加了5倍的受益人数，比职工大额医疗费用统筹增加9倍的受益人数，降低了“门槛”，扩大了受益面。

（三）建立风险调节机制

当盈利率≤2%时，盈利部分全部归商业保险公司，盈利率＞2%的部分，全部返还职工大额医疗费用统筹基金；亏损率≤2%时，商业保险公司和职工大额医疗费用统筹基金分别承担亏损额的50%；亏损率＞2%的部分，全部由商业保险公司承担。

（四）关于将自费费用纳入报销范围的说明

一是从减轻职工医疗费用负担的角度考虑，职工大额补充医疗保险是基本医疗保险制度的一个补充保险，国家、自治区基本医疗保险制度仅对基本医疗保险的保障范围进行规定，没有对补充保险的保障范围进行限制，作为补充保险将自费费用纳入保障范围，进行适当保障并不违反政策规定。二是引入商业保险经办制度对基金风险进行了分担。自费费用纳入补充医疗保障范围是一个减轻职工医疗费用负担的一个探索，对补充医疗保险基金的风险分担，引入商业保险机构进行经办，明确盈亏率，分担了风险。