各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障服务中心：
为贯彻落实国家、自治区和市委、市政府的决策部署，有效保障“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者救治需要，根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号）、《自治区新冠病毒感染疫情防控指挥部关于切实做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作的通知》（桂新冠防指发〔2023〕6号）和《玉林市新冠肺炎疫情防控指挥部关于切实做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作的通知》（玉防指〔2023〕1号）精神，经研究，制定《“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。
玉林市医疗保障局
2023年1月14日
(此件主动公开）
“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作实施方案
为进一步做好新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者救治需要，确保人民群众平稳度过感染高峰期，根据《玉林市新冠肺炎疫情防控指挥部关于切实做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作的通知》（玉防指〔2023〕1号）精神，现就进一步落实新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后医疗保障工作实施方案要求如下：
一、住院医疗费用待遇及结算方式
（一）待遇政策。新型冠状病毒感染患者，包括诊断为新冠病毒感染、相关基础疾病合并新冠病毒感染者，在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，继续执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人负担部分由财政给予补助，所需资金按照就医医疗机构的隶属关系，由同级财政先行支付，实际发生费用的补助，按中央、自治区、市县6:2.4:1.6的比例分担，市县财政按照上述分担比例向自治区财政申请上级财政结算资金。此前根据2022年12月13日印发的《自治区新冠肺炎疫情防控指挥部关于印发进一步优化落实新型肺炎疫情防控措施实施细则的通知》（桂新冠防指发〔2022〕137号）规定按普通疾病处理的新型冠状病毒阳性感染者住院医疗费用，适用本保障政策。玉林患者异地就医的，不受申请备案时间限制，不降低报销比例，执行参保地就医待遇标准。此政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。
新型冠状病毒感染患者的住院医疗费用实行医保基金单列预算，不纳入收治医疗机构的总额预算指标，相关住院医疗费用不纳入DRG付费结算，实行按项目付费。医疗机构住院费用继续沿用《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》(国卫医函〔2020〕58号)公布的新型冠状病毒感染相关ICD代码。
1.本地就医住院费用结算。
符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用按规定通过基本医保、大病保险或职工大额医疗费用统筹、公务员医疗补助、医疗救助等支付后，个人负担部分不使用个人账户基金进行支付，由各级财政部门按规定给予补助。
2.异地就医住院费用结算。
玉林市外自治区内和自治区外参保的新型冠状病毒感染患者在收治医疗机构发生的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用(包括留观下同 )，参保地医保按 70% (广西医保平均支付比例)进行医保结算 (含基本医保、大病保险或职工大额医疗费用统筹、公务员医疗补助、医疗救助等，下同 )，剩余部分由各级财政部门按规定给予补助。
（二）结算方式。
1.我市参保的新型冠状病毒感染患者因新型冠状病毒感染在本地及自治区内定点医疗机构发生的住院费用原则上直接结算。2023年1月8日之后（含1月8日）入院的，本地和区内异地住院费用，需通过医保信息平台新增的“新冠住院”医疗结算类别直接结算。2023年1月8日之前入院的本地住院费用可通过“普通住院”医疗类别和主要诊断录入“新型冠状病毒感染相关ICD代码”作为判断条件直接结算，也可通过医保信息平台新增的“新冠住院”医疗结算类别直接结算。因各种客观原因未直接结算的，由收治医疗机构采取线下结算，做好患者信息记录和医疗费用记账，不得采取让参保患者自费结算，回参保地手工报销的形式。
2.自治区外参保的新型冠状病毒感染患者因新型冠状病毒感染在我市定点医疗机构发生的住院费用由收治医疗机构采取线下结算，做好患者信息记录和医疗费用记账，不得采取让参保患者自费结算，回参保地手工报销的形式。
既往符合上述规定的住院费用已由参保患者自费结算或个人支付的，由定点医疗机构有序组织退费重结。
二、门诊医疗费用待遇及结算方式
（一）待遇政策。我市协同推动实施分级诊疗，引导患者基层就医，确保医疗服务平稳有序。加大医保对农村地区、城市社区等基层医疗机构(二级及以下医疗机构) 倾斜支持力度，对在基层医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，鼓励基层医疗机构配足医保药品目录内(含临时增补药品)的新型冠状病毒感染治疗药物,参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的门急诊费用(含诊查费、一般诊疗费等) ,医保报销时不设起付线和封顶线，在二级、一级 (含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、一级以下(含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)定点医疗机构发生的门急诊费用，由统筹基金分别按70%、75% 、85%的报销比例支付。
新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者在玉林市外相应级别医保定点医疗机构发生的门急诊费用，按上述规定的报销比例执行；在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用，按照现行门急诊医保政策执行。门诊专项保障费用从医保当期预留风险金或历年结余基金中列支，实行单独统计、单独结算。
（二）结算方式。医保信息平台新增“新冠门诊”医疗结算类别，二级及以下定点医疗机构将参保患者新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按“新冠门诊”结算，其他医疗费用按相应医疗类别结算。我市参保患者在本地和自治区内异地二级及以下定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用直接结算；我市参保患者在自治区外异地就医发生的新冠门诊费用自费结算后，按照《广西医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》要求携相关材料回参保地申请手工报销；自治区外参保患者在二级及以下定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用自费结算后，回参保地手工报销。
广西及自治区外参保职工在三级定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按原结算方式执行，按参保地规定享受相应待遇。
（三）医保支付范围。广西基本医疗保险药品目录、临时医保目录、广西基本医疗保险医疗服务项目目录和新冠核酸检测和抗原检测。
三、做好新冠病毒感染医保基金保障工作
（一）拨付2022年质量保证金。为保障基本医疗服务和群众看病就医购药需求，减轻医疗机构防疫物资和药品采购垫资压力，支持我市定点医疗机构全力做好新冠病毒感染患者救治工作，取消2022年定点医疗机构年度考核，直接全额返还2022年质量保证金。
（二）做好2023年周转金预付工作。将对全市定点医疗机构拨付2023年周转金，按照2022年12月定点医疗机构住院费用统筹基金金额数预拨付3个月。对定点医疗机构已拨付的2022年周转金不用回退，与本次拨付的周转金进行差额拨付，拨付工作于春节前完成。
四、优化医疗机构医疗保障定点申请审核审批程序
对具备新冠救治能力的医疗机构申请纳入医疗保障定点管理工作实行特事特办，开放绿色通道，应纳尽纳，及时开通定点结算服务，提升我市新冠医疗保障定点服务能力。根据《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕1号）的有关规定，在新冠病毒感染疫情防控政策调整期间，对我市具备新冠救治能力的医疗机构申请纳入医疗保障定点管理加快工作进度，尽快开展评估工作。具体有关事项按照如下：
（一）医疗机构应具备条件：卫生健康部门认定具有新型冠状病毒感染治疗能力、具备联网结算条件、承诺执行同等级公立医疗机构的价格。
（二）经审核，对符合申请条件的医疗机构在5个工作日内组织现场评估工作。评估通过的医疗机构，签订《新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用结算临时专项协议》开通定点结算服务，协议有效期自签订之日起至2023年3月31日。
（三）免除条件：运营等待期，不要求正式运营三个月。
（四）结算范围：自协议签订以后发生的费用，只开通新冠门诊、新冠住院结算服务，只结算符合政策的新冠治疗费用,其他费用不在结算范围。
（五）自下文之日起执行至2023年3月31日。
五、加大医保事项办理便捷度
充分依托医疗保障信息平台和政务服务平台，推动参保缴费、异地就医备案、关系转移接续、参保信息查询等高频医保服务事项实现“网上办、自助办、掌上办”全覆盖，方便参保人办理医保业务。参保人可以通过国家医保服务平台、广西医疗保障网上服务大厅、“玉林医保”微信公众号等APP办理医保相关业务。
六、住院床位加床纳入医保报销
在疫情防控新阶段下，对定点医疗机构超卫生健康部门核定住院床位加床收治新型冠状病毒感染患者，包括诊断为新冠病毒感染、相关基础疾病合并新冠病毒感染者的费用纳入医保报销。
七、加强医保基金监管
新型冠状病毒感染“乙类乙管”医疗保障待遇落实期间，定点医疗机构或参保人涉嫌骗取以新型冠状病毒感染相关医疗保障待遇支出，造成医疗保障基金损失等情形的，经查实，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款处理，除责令追回违规医保基金外，一律行政立案处理并按相关条款顶格处罚；涉嫌欺诈骗取医保基金的一律按规定移送纪检监察、公安等部门进一步严肃处理。
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