玉林市医疗保障局玉林市卫生健康委员会关于开展玉林市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费管理工作的通知

玉市医保发〔2022〕27号

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障服务中心，市本级有关定点医疗机构：

为深化医药卫生体制改革，健全完善医保支付制度，有效控制医疗费用不合理增长，根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）、《自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1 号）和《广西壮族自治区医疗保障局关于进一步完善广西城乡居民基本医疗保险制度的通知》（桂医保规发〔2020〕5 号）等文件规定，结合我市实际情况，从 2022 年 7 月 1 日起，开展玉林市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费管理工作。现将有关事项通知如下：

一、适用范围对象

按人头付费是指：医疗保险经办机构根据定点医疗机构服务的医疗保险对象的人数和每人的偿付定额标准,预先确定固定支付费用，并与定点医疗机构约定，执行超支不补，结余分享的付费方式。玉林市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费方式管理的适用范围是：全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）（名单详见附件1）(一体化管理的村卫生室与乡镇卫生院共同参与)。适用对象为：全市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

二、执行定点就诊管理

城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行定点就诊管理。选点时间为城乡居民医保整个参保年度。参保人员可根据方便、就近原则，在参保地乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）中选择一家定点医疗机构作为门诊医疗服务定点。参保人员办理选点时需填写《玉林市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构选点表》（详见附件2）。未参与公共卫生服务的医疗机构原则不安排参保人员定点服务。2022年的选点时间为：2022 年 7 月 1 日至 2022 年12月 31日。

参保人员定点就诊管理实行一年一定。参保人员经选点并在其门诊就诊获得医保补偿之后不予变更。执行定点就诊管理后，参保人员非选定定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用不予支付。乡镇卫生院与其一体化管理的村级卫生室视为一家定点机构。

三、定点医疗机构按人头付费总额的确定

（一）人均付费标准。按桂人社发〔2017〕1 号文件规定，城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准为人均不超过 50 元，从当年筹集的基金总额中提取，用于门诊医疗保障，参保个人不缴费。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。我市的城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准将根据每年基金的收支情况进行确定。经测算，2022 年我市城乡居民基本医疗保险普通门诊人均付费标准应为年人均40.32元。 2022 年 7 月至 12 月则按人均 20元执行。

（二）按人头付费定额的确定。基本计算公式：基层医疗机构门诊年度付费总额=年度基层医疗机构选点人数×人均年支付标准。年终决算时将结合全市及各医疗机构具体就诊情况确定最终年度定额。

四、参保人员普通门诊统筹医疗待遇结算

参保人员在基层医疗机构门诊统筹医疗费支付待遇按《广西壮族自治区医疗保障局关于进一步完善广西城乡居民基本医疗保险制度的通知》（桂医保规发〔2020〕5 号）执行。

五、医保部门与医疗机构费用的拨付与结算

（一）玉林市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费实行按月预拨、年终总结算的拨付办法。

（二）月度结算。各级经办机构每月根据辖区医疗卫生机构实际支出进行预拨。每年预留12月份的月度结算与年终决算一并结算拨付。

（三）年终总决算。

年终总决算办法

1.人头付费定额的调整。考虑医疗服务水平以及人口分布的地区差异，结合全市门诊就诊情况，根据医疗卫生机构实际就诊人数对人头付费定额进行调整得到最终年度额。具体公式如下：

最终年度定额=年度付费总额＋调整额度

调整额度=[（医疗机构门诊就诊人数÷选点人数-全市门诊就诊人数÷全市参保人数）×选点人数]×年度全市门诊按人头人均基金支付金额×95%

2.总决算。定点医疗机构全年实际支出低于或等于最终年度定额的，按年度定额结算；医疗机构全年实际支出大于年度定额的，超支部份由定点医疗机构承担。定点医疗机构全年城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费结余率超过30%的，超过部分不予结算。

六、工作要求

（一）各级医疗保障经办机构负责辖区定点医疗机构门诊统筹按人头付费定点机构费用的拨付结算、调整、清算、考核等实施工作。每年7月份、次年第一季度末向市医保中心报送按人头付费工作总结和相关数据表格（表格样式详见附件3）。

（二）各定点医疗机构负责辖区城乡居民门诊统筹按人头付费选点、就医结算和管理服务工作。

（三）加强组织领导。各定点医疗机构要把家庭医生签约工作与选点工作结合起来，要切实加强领导，建立支付方式改革后相关内部考核奖惩制度，精心组织实施。

（四）加强宣传工作。各定点机构要加大宣传力度，积极向群众宣传相关政策，务必让每个门诊转诊医保患者知晓自身权益。定点医疗机构应采取提升医疗技术水平和服务质量的办法吸引参保人员选择本单位作为定点治疗机构，严禁采用不正当手段误导群众。

（五）各定点医疗机构可在新医保年度开始前做好准备工作，在新年度即可依据参保人员所填写《玉林市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构选点表》为其在医保信息系统办理选点。因无参保人员签字确认的选点表办理了选点而产生纠纷的，其后果由医疗机构承担。

（六）定点医疗机构应按时间顺序将选点归档备查。

（七）各定点机构要提高医疗服务水平、加强公共卫生工作，降低服务区域内常见病、多发病发病率、复诊率，降低不合理医疗费用，减少患者经济负担。

（八）各定点机构要加强对医务人员培训，严格控制住院指征。严禁降低住院标准把门诊病人转为住院病人、降低医疗服务质量及推诿病人等违规行为发生。对于“挂床住院”和推诿病人等违规行为，一经查实，将严肃处理。

（九）各级医保经办机构要加强对定点医疗机构的培训和监管。

附件：1.全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）名单

2.玉林市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构选点表

3.城乡居民门诊统筹按人头付费数据统计表

玉林市医疗保障局玉林市卫生健康委员会

2022年6月24日

附件1

全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）名单
序号	辖区	医疗机构编号	医疗机构名称	医疗机构等级	备注
1	市本级	H45090200044	玉林市玉东新区人民医院（玉林市玉州区茂林镇卫生院）	一级
2	市本级	H45099901630	玉东社区卫生服务中心	一级
3	市本级	H45090200127	玉林师范学院东校区卫生所	一级以下
4	市本级	H45090200961	玉州区玉铁社区卫生服务中心	一级以下
5	北流市	H45098100016	北流市第二人民医院（北流市六靖镇中心卫生院）	二级
6	北流市	H45098100041	北流市白马镇中心卫生院	一级
7	北流市	H45098100014	北流市大里镇卫生院	一级
8	北流市	H45098100046	北流市大伦镇卫生院	一级
9	北流市	H45098100065	北流市大坡外镇卫生院	一级
10	北流市	H45098100034	北流市扶新镇卫生院	一级
11	北流市	H45098100060	北流市石窝镇华东卫生院	一级
12	北流市	H45098100035	北流市北流镇陵城卫生院	一级
13	北流市	H45098100090	北流市六麻镇中心卫生院	一级
14	北流市	H45098100038	北流市隆盛镇中心卫生院	一级
15	北流市	H45098100054	北流市民安镇卫生院	一级
16	北流市	H45098100021	北流市民乐镇中心卫生院	一级
17	北流市	H45098100037	北流市平政镇中心卫生院	一级
18	北流市	H45098100011	北流市清水口镇卫生院	一级
19	北流市	H45098100043	北流市清湾镇中心卫生院	一级
20	北流市	H45098100022	北流市沙垌镇卫生院	一级
21	北流市	H45098100078	北流市山围镇卫生院	一级
22	北流市	H45098100040	北流市石窝镇卫生院	一级
23	北流市	H45098100006	北流市塘岸镇卫生院	一级
24	北流市	H45098100032	北流市西埌镇中心卫生院	一级
25	北流市	H45098100023	北流市新丰镇卫生院	一级
26	北流市	H45098100004	北流市新荣镇卫生院	一级
27	北流市	H45098100057	北流市新圩镇中心卫生院	一级
28	北流市	H45098100071	北流市城北街道社区卫生服务中心	一级
29	北流市	H45098100033	北流市城南街道社区卫生服务中心	一级
30	北流市	H45098100130	北流市陵城街道社区卫生服务中心	一级
31	博白县	H45092300176	博白县亚山镇卫生院	一级
32	博白县	H45092300173	博白县水鸣镇中心卫生院	一级
33	博白县	H45092300133	博白县宁潭镇卫生院	一级
34	博白县	H45092300175	博白县江宁镇卫生院	一级
35	博白县	H45092300156	博白县径口镇卫生院	一级
36	博白县	H45092300164	博白县双旺镇卫生院	一级
37	博白县	H45092300102	博白县文地镇三江卫生院	一级
38	博白县	H45092300126	博白县沙河中心卫生院	一级
39	博白县	H45092300182	博白县那林镇卫生院	一级
40	博白县	H45092300139	博白县双凤镇卫生院	一级
41	博白县	H45092300185	博白县龙潭中心卫生院	一级
42	博白县	H45092300116	博白县东平镇合江卫生院	一级
43	博白县	H45092300106	博白县英桥中心卫生院	一级
44	博白县	H45092300184	博白县新田镇卫生院	一级
45	博白县	H45092300165	博白县松旺镇卫生院	一级
46	博白县	H45092300154	博白县博白镇卫生院	一级
47	博白县	H45092300132	博白县英桥镇新圩卫生院	一级
48	博白县	H45092300183	博白县旺茂镇卫生院	一级
49	博白县	H45092300153	博白县顿谷镇卫生院	一级
50	博白县	H45092300138	博白县大垌镇卫生院	一级
51	博白县	H45092300157	博白县永安镇卫生院	一级
52	博白县	H45092300150	博白县径口镇三育卫生院	一级
53	博白县	H45092300190	博白县东平中心卫生院	一级
54	博白县	H45092300104	博白县大坝镇卫生院	一级
55	博白县	H45092300178	博白县博白镇城厢卫生院	一级
56	博白县	H45092300161	博白县黄凌镇卫生院	一级
57	博白县	H45092300159	博白县菱角镇卫生院	一级
58	博白县	H45092300181	博白县水鸣镇大利卫生院	一级
59	博白县	H45092300149	博白县第三人民医院	二级
60	博白县	H45092300145	博白县浪平镇卫生院	一级
61	博白县	H45092300097	博白县三滩镇中心卫生院	一级
62	博白县	H45092300048	博白县文地中心卫生院	一级
63	博白县	H45092300158	博白县博白镇绿珠卫生院	一级
64	博白县	H45092300124	博白县沙陂镇中心卫生院	一级
65	博白县	H45092300128	博白县那卜镇卫生院	一级
66	兴业县	H45092400203	兴业县石南镇卫生院	一级
67	兴业县	H45092400201	兴业县小平山镇卫生院	一级
68	兴业县	H45092400202	兴业县山心镇卫生院	一级
69	兴业县	H45092400204	兴业县大平山镇卫生院	一级
70	兴业县	H45092400205	兴业县沙塘镇卫生院	一级
71	兴业县	H45092400206	兴业县北市镇卫生院	一级
72	兴业县	H45092400207	兴业县城隍镇卫生院	一级
73	兴业县	H45092400219	兴业县葵阳镇卫生院	一级
74	兴业县	H45092400208	兴业县高峰镇卫生院	一级
75	兴业县	H45092400218	兴业县洛阳镇卫生院	一级
76	兴业县	H45092400216	兴业县龙安镇卫生院	一级
77	兴业县	H45092400211	兴业县蒲塘中心卫生院	一级
78	兴业县	H45092400212	兴业县卖酒镇卫生院	一级
79	陆川县	H45092200089	陆川县乌石镇月垌卫生院	一级
80	陆川县	H45092200143	陆川县滩面镇卫生院	一级
81	陆川县	H45092200136	陆川县良田镇中心卫生院	一级
82	陆川县	H45092200082	陆川县横山镇卫生院	一级
83	陆川县	H45092200094	陆川县乌石镇中心卫生院	一级
84	陆川县	H45092200096	陆川县古城镇卫生院	一级
85	陆川县	H45092200064	陆川县米场镇卫生院	一级
86	陆川县	H45092200083	陆川县温泉镇卫生院	一级
87	陆川县	H45092200105	陆川县温泉镇陆城卫生院	一级
88	陆川县	H45092200103	陆川县珊罗镇卫生院	一级
89	陆川县	H45092200069	陆川县大桥镇卫生院	一级
90	陆川县	H45092200142	陆川县沙坡镇中心卫生院	一级
91	陆川县	H45092200098	陆川县沙湖镇卫生院	一级
92	陆川县	H45092200091	陆川县平乐镇中心卫生院	一级
93	陆川县	H45092200076	陆川县马坡镇中心卫生院	一级
94	陆川县	H45092200070	陆川县清湖镇中心卫生院	一级
95	福绵区	H45090300171	玉林市福绵区人民医院(福绵区中心卫生院)	二级
96	福绵区	H45090300167	玉林市福绵区沙田镇卫生院（福绵区第二人民医院）	二级
97	福绵区	H45090300169	玉林市福绵区成均镇卫生院	一级
98	福绵区	H45090300180	玉林市福绵区樟木中心卫生院	一级
99	福绵区	H45090300170	玉林市福绵区新桥中心卫生院	一级
100	福绵区	H45090300172	玉林市福绵区石和镇卫生院	一级
101	玉州区	H45090200194	玉林市玉州区玉城街道社区卫生服务中心	一级
102	玉州区	H45090200146	玉林市玉州区仁厚镇卫生院	一级
103	玉州区	H45090200197	玉林市玉州区城西街道社区卫生服务中心	一级
104	玉州区	H45090200147	玉林市玉州区南江街道社区卫生服务中心	一级
105	玉州区	H45090200177	玉林市玉州区城北街道社区卫生服务中心	一级
106	玉州区	H45090200144	玉林市玉州区名山街道社区卫生服务中心	一级
107	玉州区	H45090200166	玉林市玉州区大塘镇卫生院	一级
108	玉州区	H45090200152	玉林市玉州区仁东中心卫生院	一级
109	容县	H45092100189	容县杨村镇卫生院	一级
110	容县	H45092100092	容县杨梅镇中心卫生院	一级
111	容县	H45092100200	容县县底镇中心卫生院	一级
112	容县	H45092101395	容县黎村镇中心卫生院	一级
113	容县	H45092100062	容县罗江镇中心卫生院	一级
114	容县	H45092100148	容县松山镇卫生院	一级
115	容县	H45092100117	容县灵山镇卫生院	一级
116	容县	H45092100047	容县都峤山（精神病）医院（容县石寨镇卫生院）	一级
117	容县	H45092100192	容县六王镇中心卫生院	一级
118	容县	H45092100093	容县自良中心卫生院	一级
119	容县	H45092100191	容县浪水镇卫生院	一级
120	容县	H45092100196	容县十里镇卫生院	一级
121	容县	H45092100074	容县石头镇中心卫生院	一级
122	容县	H45092100107	容县肿瘤医院（容厢卫生院）	一级
123	容县	H45092100108	容县容西镇卫生院	一级
124	容县	H45092100129	容县中西医结合骨科医院（容城卫生院）	二级

附件2

玉林市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构选点表
年度
参保人姓名			身份证号		参保县（市、区）
门诊统筹定点医疗机构信息		定点机构编码		定点机构名称（乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站））		医院等级

选点规定：
1.办理选点登记后，参保人员仅在选定的定点医疗机构进行普通门诊就诊时，享受相应的医保门诊统筹报销待遇。
2.参保人员经选点并在其门诊就诊获得医保补偿之后不予变更。
本人愿意遵守以上选点规定，自愿选择上述定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，确认选点无误。

参保人签名、指纹：年月日
	医疗机构经办人员签字：				日期：
备注：本单一式两份，由参保人员、定点医疗机构各存一份。

附件3

城乡居民门诊统筹按人头付费数据统计表

制表单位：（盖章）

统计时间段：20 年月至20 年月

金额单位：元

辖区

医疗机构编码

医疗机构名称

医疗机构等级

选点人数

门诊就诊人数

门诊就诊人次

总费用

统筹实际发生

统筹拨付

上年同期门诊就诊人数

上年同期门诊就诊人次

上年同期总费用

上年同期统筹实际发生

合计

单位负责人：

审核：

复核：

制表人：

制表日期：

联系电话：

文件下载：

关联文件：

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